Cuestionario médico EVA

Nombre (First name)

Apellido (Last name)

Sexo (Gender)

Edad (Age)

Selector de fecha (Date)

Liste las ENFERMEDADES que padece

(List the diseases you suffer from)

Enfermedad (Disease) # 1

Medicamento (Medicine) 1.1

mg 1.1

Dosis 1.1

Medicamento (Medicine) 1.2

mg 1.2

Dosis 1.2

Enfermedad (Disease) # 2

Medicamento (Medicine) 2.1

mg 2.1

Dosis 2.1

Medicamento (Medicine) 2.2

mg 2.2

Dosis 2.2

Enfermedad (Disease) # 3

Medicamento (Medicine) 3.1

mg 3.1

Dosis 3.1

Tiene Alergia a algún medicamento ? (Are you allergic to any medication)

Si (Yes)

No (Not)

Actividad física

(Physical activity)

Deporte (Sport) # 1

Cuantos minutos? (How many minutes?) 1.1

Veces x semana (times x week) 1.1

Deporte (Sport) # 2

minutos? (How many min?) 2.1

Veces x semana (times x week) 2.1

Habito de fumar

(Smoking habit)

Tipo (Kind)

Cigarrillo (Cigarretes)

Vapeo (Vaping)

Marihuana (Dope)

(Ninguno) None

Cuantos años haz fumado cada tipo? (how many years have you smoked, each type?)

Cuando fue la última vez que fumo, cada tipo? (When was the last time you smoked, each type?)

Cuantos cigarrillos fuma al día? (How many cigarettes do you smoke a day?, each kind?)

Cuantos cigarrillos fumaba al día? (How many cigarettes did you smoke a day?, each kind?)

Cuales cirugías plásicas se ha hecho?

(What plastic surgeries have you had?)

Procedimiento (Procedure) # 1

Año (Year) # 1

Complicación SI/NO (Complication Yes/Not) # 1

Procedimiento (Procedure) # 2

Año (Year) # 2

Complicación SI/NO (Complication Yes/Not) # 2

Procedimiento (Procedure) # 3

Año (Year) # 3

Complicación SI/NO (Complication Yes/Not) # 3

Cuales otras cirugías se ha hecho?

(What other surgeries have you had?)

Otros Procedimientos (Other procedures)

Año (Year)

Complicación SI/NO (Complication Yes/Not)